Engster Teil der pädiatrischen Atemwege: Glottis vs. Ringring erklärt

Ein 10 Monate altes Kind kommt von einer 90-minütigen Operation mit einer 3,5-mm-Sonde zurück, die sich beim Einführen leicht fest anfühlte. Zwei Stunden nach der Extubation kommt es zu einem inspiratorischen Ruhestridor, einer leichten suprasternalen Rezession und einer steigenden Atemfrequenz. Nichts an der Intubation war schwierig. Das Problem liegt in der Geometrie: In einem kleinen Atemweg zerstört ein Bruchteil eines Millimeters der Schleimhautschwellung einen unverhältnismäßig großen Teil des Lumens.

Wo ist also der engste Teil der pädiatrischen Atemwege? Sie werden zwei Antworten hören, und beide sind vertretbar. Leichenbasierte Messungen und jahrzehntelange Lehre verorten es am subglottischen Ring unter dem Ringknorpel. In-vivo-Studien mit flexibler Bronchoskopie und MRT an lebenden, anästhesierten Kindern platzieren es an den Stimmbändern, auf derselben Höhe wie bei Erwachsenen. Die erste Antwort beschreibt das Segment mit dem kleinsten festen Durchmesser. Der zweite beschreibt den kleinsten Durchmesser, wenn die Stränge offen und das Gewebe lebendig sind. Trennen Sie diese beiden Fragen und die Entscheidungen, die sich daraus ergeben, werden einfach.

Der praktische Unterschied zwischen der Stimmritze und der Subglottis

Die Stimmritze kann sich erweitern. Die Stimmbänder werden abduziert, und bei den meisten Kindern verläuft ein 4,0-mm-Rohr durch dieselbe Stimmritzeöffnung wie ein 3,0-mm-Rohr, ohne dass die Stimmbänder der entscheidende Faktor werden. Die Subglottis kann nicht. Der Ringknorpel ist der einzige vollständige Knorpelring in den Atemwegen; Der Schildknorpel und die Trachealringe sind unvollständig oder hinten offen. Diese einzige anatomische Tatsache ist der Grund, warum der Ringknorpel die Lehrbuchantwort ist und warum sich Ärzte tatsächlich Sorgen machen.

Aus diesem Grund wird in der Literatur auch von „funktionell engster Teil“ und nicht einfach von „engster“ gesprochen. Eine Struktur, die sich nicht ausdehnen kann, die in lockerer Submukosa sitzt und leicht Ödeme bildet, ist die Struktur, die darüber entscheidet, ob ein Kind nach der Extubation bequem atmet. Subglottische Stenose, Stridor nach der Extubation und viraler Kruppe äußern sich alle in den gleichen wenigen Millimetern unterhalb der Stimmbänder.

Warum es immer noch zwei Antworten gibt

Das Alter der Beweise ist wichtig. Ältere Beschreibungen des pädiatrischen Kehlkopfes stammen von Leichen- und In-vitro-Proben, bei denen die Stimmbänder nicht abduziert waren, der Muskeltonus fehlte und die Fixierung die Weichteile verändert hatte. Diese Proben ergaben das klassische Bild eines trichterförmigen Säuglingskehlkopfes mit dem Ringring an seiner Spitze. In-vivo-Untersuchungen, ob bronchoskopisch oder radiologisch, zeigen einen subglottischen Bereich, der eher zylindrisch ist, wobei die engste Stelle weiter oben an der Stimmritze liegt.

Die Debatte ist noch nicht vollständig abgeschlossen; In Überprüfungen wird weiterhin darauf hingewiesen, dass die In-vivo- und In-vitro-Ergebnisse nicht übereinstimmen. Am Krankenbett ist die Meinungsverschiedenheit weniger wichtig, als es scheint. Beide Lager sind sich einig, dass die subglottische Region außergewöhnlich unnachgiebig ist und dass der Abstand zwischen einem angenehmen Atemweg und einem verstopften Atemweg in Zehntelmillimetern gemessen wird.

Was ein Millimeter tatsächlich kostet

Die Querschnittsfläche skaliert mit dem Quadrat des Radius. Bei laminarer Strömung skaliert der Atemwegswiderstand mit der vierten Potenz. Nehmen Sie einen kleinen Atemweg mit einem Radius von 3 mm und reduzieren Sie ihn auf 2 mm: Die Querschnittsfläche verringert sich um etwa 55 Prozent und der Widerstand erhöht sich um etwa das Fünffache. Bei einer erwachsenen Luftröhre mit einem Durchmesser von 15 bis 20 mm ist derselbe Millimeter ein Rundungsfehler. Bei einem Neugeborenen ist es der Unterschied zwischen einer Leckage und einer fehlgeschlagenen Extubation.

Anatomie jenseits der engsten Stelle

Der engste Abschnitt ist nur einer von mehreren pädiatrischen Unterschieden, die die Technik verändern.

• Der Hinterkopf ist groß und die Zunge proportional groß, sodass der Hals bereits in der neutralen Position gebeugt ist. Eine kleine Schulterrolle reicht in der Regel aus, eine Überstreckung kann zum Verschluss der Atemwege führen.
• Der Kehlkopf liegt höher und weiter vorne, bei Säuglingen etwa C3 bis C4, bei Erwachsenen etwa C5 bis C6. Ein gerader Spatel, der die Epiglottis direkt anhebt, bietet oft eine bessere Sicht als ein gebogener Spatel.
• Die Epiglottis des Säuglings ist lang, schmal, weich und eher horizontal positioniert. Es lässt sich leicht zusammenklappen und kann die Sicht eher verdecken als lenken.
• Säuglinge unter etwa drei bis sechs Monaten sind obligatorische Nasenatmer. Nasenzusätze sind nützlich, aber hypertrophierte Adenoide können ein hilfreiches Gerät in ein blutendes und verstopfendes Gerät verwandeln.
• Der Sauerstoffverbrauch ist hoch und die funktionelle Restkapazität gering, sodass die Entsättigung in Sekunden statt in Minuten erfolgt.

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Dimensionierung von Schläuchen und Geräten rund um die Subglottis

Zwei Faustregeln überstehen auch die Prüfung. Bei einem Schlauch ohne Manschette entspricht der Innendurchmesser in Millimetern ungefähr dem Alter in Jahren geteilt durch vier plus vier. Ziehen Sie bei einem Schlauch mit Manschette einen halben Millimeter ab, da die Manschette in dem einen Bereich Platz einnimmt, der sich nicht ausdehnen kann. Bestätigen Sie anschließend mit einem Dichtheitstest: Bei entleerter Manschette sollte bei einem Atemwegsdruck von 20 bis 25 cmH2O ein Leck hörbar sein. Kein Leck bedeutet, dass der Schlauch zu groß ist und eine Verkleinerung um einen halben Millimeter die sicherere Lösung ist.

Mit oder ohne Manschette, wählen Sie einen Schlauch für das Leck und nicht für einen festen Sitz. Für kurze Eingriffe bei kleinen Kindern sind Standardtuben ohne Manschette nach wie vor die Standardlösung, und der Grund dafür ist die subglottische Passform.

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Wo die Subglottis ein bekanntes Problem darstellt, wird sie durch einen supraglottischen Atemweg umgangen, da das Gerät nie die Stimmbänder passiert. Der Kompromiss besteht zwischen Dichtungsdruck und Aspirationsschutz, weshalb es Varianten mit Magenzugangskanälen gibt. Die Größe richtet sich in kleinen Schritten nach dem Gewicht und nicht nach dem Alter: ungefähr Größe 1 unter 5 kg, 1,5 von 5 bis 10 kg, 2 von 10 bis 20 kg, 2,5 von 20 bis 30 kg und 3 von 30 bis 50 kg. Das Einfügen und die Größe haben also ihre eigene Lernkurve Der praktische Leitfaden zum Einsetzen und zur Größenbestimmung von Kehlkopfmasken ist vor dem ersten pädiatrischen Fall in einer neuen Abteilung lesenswert.

Was Käufer und Lagerverwalter prüfen sollten

Die Reichweite der pädiatrischen Atemwege wird eher anhand ihrer Lücken als anhand ihrer Hauptwerte beurteilt. Ein Bereich, der von 3,0 mm auf 4,0 mm springt, ist kein pädiatrischer Bereich. Halbe Größen, klare Tiefenmarkierungen, ein Murphy-Auge und eine flache Manschette verhindern das am Anfang dieses Artikels beschriebene Szenario.

Bei supraglottischen Geräten sind gewichtsbasierte Größen und ein dokumentierter maximaler Dichtungsdruck wichtiger als jede Behauptung über die Weichheit. Eine Silikonmaske, die die von Ihrem Gerät tatsächlich verwendeten Gewichtsbänder abdeckt, ist mehr wert als eine breite Palette, bei der eines davon übersprungen wird.

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Materialien verdienen einen zweiten Blick. PVC behält seine Form bei Körpertemperatur; Silikon ist weicher und verzeiht einen unvollkommenen Winkel besser, verhält sich jedoch bei Erwärmung anders. Bei Nasen- und Magengeräten sorgt ein vollständig röntgendichter Streifen für schnellere und weniger eindeutige Kontrollen nach dem Einführen. Behauptungen über Herstellungsbedingungen, sei es ein 100.000-Klasse-GMP-Reinraum, CE-Kennzeichnung oder ISO 13485-Zertifizierung, sollten in der Dokumentation überprüfbar sein und nicht auf einer Produktseite akzeptiert werden, da bei pädiatrischen Atemwegsgeräten ein Problem eher als Fehler auf Chargenebene als als Fehler auf Designebene auftritt.

Wenn Sie Lieferanten vergleichen, fordern Sie Muster in den halben Größen an, die Sie tatsächlich verwenden, bevor Sie sich zu einer Großbestellung verpflichten. Kontaktieren Sie uns um Muster, Maßangaben oder ein Angebot für die Größen Ihres Lagerbestands anzufordern.

Entscheiden Sie, welche Frage Sie beantwortet haben möchten. Wenn Sie fragen, welches Segment bei einem lebenden Kind den kleinsten Durchmesser hat, ist die Antwort die Stimmritze auf Höhe der Stimmbänder. Wenn Sie fragen, welches Segment bestimmt, ob das Kind sechs Stunden nach der Extubation bequem atmet, ist die Antwort der subglottische Ring unter dem Ringknorpel, der Teil der pädiatrischen Atemwege, der nicht nachgibt. Passen Sie die Größe bis zur Subglottis an, bestätigen Sie dies mit einem Lecktest bei 20 bis 25 cmH2O, bewahren Sie halbe Größen auf dem Regal auf und behandeln Sie den Stridor nach der Extubation als ein zu lösendes Problem und nicht als ein zu beobachtendes Geräusch.