LEMON Airway Assessment: Bewertungskriterien, Einschränkungen und Geräteauswahl

Ein 58-Jähriger mit kurzem, dickem Hals, Vollbart und einem Mund, der sich kaum zwei Fingerbreit öffnet, kommt mit Stridor und einer Sauerstoffsättigung im hohen 80er-Bereich in der Reanimationsstation an. Nichts an diesem Bild ist subtil. Dennoch können dieselben Atemwege bei einem zweisekündigen Blick durch eine überfüllte Abteilung unauffällig erscheinen, und genau aus diesem Grund gibt es ein strukturiertes Screening am Krankenbett. Die LEMON-Atemwegsbeurteilung dauert weniger als eine Minute und gibt dem Team einen gemeinsamen, vertretbaren Grund, frühzeitig Hilfe zu rufen, ein anderes Gerät zu wählen oder zu einer Wachtechnik überzugehen, bevor der erste Spatel eingesetzt wird.

Die kurze Antwort zuerst: LEMON ist eine Screening-Mnemonik, keine Vorhersageregel. Ein negatives Screening garantiert keine einfache Laryngoskopie und ein positives Screening bedeutet nicht, dass die Intubation fehlschlägt. Es erzwingt zuverlässig fünf spezifische Beobachtungen in das Gespräch vor dem Eingriff, sodass Ausrüstung, Positionierung und Personal auf der Grundlage von Beweisen und nicht aufgrund von Optimismus ausgewählt werden.

Die fünf Komponenten der LEMON-Bewertung

Die Mnemonik wurde in den frühen 2000er-Jahren in der Notfall-Atemwegslehre populär gemacht und seitdem in der Literatur erneut untersucht, meist mit der gleichen Schlussfolgerung: Kein einzelner Buchstabe allein sagt Schwierigkeiten voraus, aber die Kombination erhöht oder senkt Ihren Verdachtsindex auf eine Weise, die leicht zu erlernen und beim Schichtwechsel leicht zu übergeben ist.

Zwei Details übersieht man leicht. Erstens nutzt die 3-3-2-Regel die Fingerbreite des Patienten, nicht die des Arztes; Eine große Hand eines Erwachsenen, gemessen an einem kleinen Kiefer eines Erwachsenen, wird den Schwierigkeitsgrad überfordern. Zweitens ist der Mallampati-Score nur in der Position gültig, in der er beschrieben wurde: aufrechtes Sitzen, Mund maximal geöffnet, Zunge herausgestreckt und keine Lautbildung. Die Beurteilung eines auf dem Rücken liegenden, halb bewusstlosen Patienten ergibt eine Zahl, die sehr wenig bedeutet.

So bewerten Sie jede Komponente am Krankenbett

Die Bewertung erfolgt sequentiell und erfordert weniger Zeit für die Durchführung als für die Beschreibung. Gehen Sie die Briefe der Reihe nach durch und sprechen Sie jedes Ergebnis laut aus, damit ein Kollege es bestätigen oder anfechten kann.

1. Schauen Sie nach außen. Suchen Sie nach einem Gesichtstrauma, einem ausgeprägten Überbiss, großen oder losen Schneidezähnen, einem Bart, der eine Maskenversiegelung beeinträchtigt, Makroglossie und einem kurzen, muskulösen Hals. Eine Besonderheit kann die Sicht behindern; Mehrere zusammen sollen verändern, wer im Raum steht.
2. Bewerten Sie die 3-3-2-Regel. Bitten Sie den Patienten, die Öffnung weit zu öffnen und zu prüfen, ob drei seiner Fingerbreiten zwischen die Schneidezähne passen. Messen Sie den Abstand zwischen Zungenbein und Kinn (drei Breiten; unter etwa 6 cm ist ein klassischer Marker für eine schwierige Laryngoskopie) und den Abstand zwischen Zungenbein und Schilddrüsenkerbe (zwei Breiten).
3. Mallampati-Punktzahl. Aufnahmeklasse I bis IV. Die Klassen I und II legen das Zäpfchen und die Gesichtszäpfchen frei, Klasse III zeigt nur den weichen Gaumen und die Basis des Zäpfchens und Klasse IV verbirgt den weichen Gaumen vollständig. Eine Dokumentation ist nur dann sinnvoll, wenn neben der Note auch die Bedingungen der Prüfung vermerkt sind.
4. Obstruktion. Achten Sie in Ruhe auf den Stridor, untersuchen Sie ihn auf Schwellungen, einen Fremdkörper oder eine Peritonsillaransammlung und fragen Sie nach früheren Halsoperationen oder Strahlentherapien. Eine echte Obstruktion ist der Befund, der eine Wachtechnik oder eine Atemwegsoperation eher früh als spät in Betracht ziehen sollte.
5. Nackenbeweglichkeit. Eine starre Halskrause, Morbus Bechterew, eine versteifte Wirbelsäule oder einfach ein kurzer Hals schränken die Schnüffelposition und die Ausrichtung ein, von der die direkte Laryngoskopie abhängt. Testen Sie die Kinn-zu-Brust- und Nackenstreckung, wenn dies sicher ist.

Notieren Sie das Ergebnis und wiederholen Sie die Beurteilung, wenn sich etwas ändert, insbesondere nach Einleitung der Narkose, wenn die von Ihnen im Sitzen beurteilte Anatomie nicht mehr zutrifft.

Was für positive Veränderungen in Ihrem Plan

Eine positive Prüfung sollte das Verhalten ändern, nicht nur den Papierkram. In der Praxis bedeutet das, mit einer gut verschlossenen Maske vorzuoxygenieren und eine apnoeische Oxygenierung in Betracht zu ziehen, den Patienten so zu positionieren, dass sich der äußere Gehörgang auf Höhe der Brustbeinkerbe befindet, wo der Hals dies zulässt, dem Atemwegsoperator und dem Ring- oder Kehlkopfassistenten explizite Rollen zuzuweisen und die Second-Line-Ausrüstung vor der Einleitung in den Raum zu bringen und nicht erst nach dem ersten fehlgeschlagenen Versuch.

Eine praktikable Struktur ist Plan A für die direkte oder Videolaryngoskopie, Plan B für ein supraglottisches Rettungsgerät, Plan C für die Gesichtsmaskenbeatmung mit Zusatzgeräten und Plan D für den Zugang von vorne am Hals. Jeder Schritt sollte unter Berücksichtigung eines Geräts benannt werden. Ein supraglottischer Atemweg der zweiten Generation mit einem Magenkanal und einem integrierten Anschluss zur Überwachung des Manschettendrucks ermöglicht es Ihnen, den Dichtungsdruck zu bestätigen, anstatt ihn zu erraten, was wichtig ist, wenn der Atemweg bereits schwierig war. Diese Kombination aus einem Magenzugangskanal und einer Drucküberwachungsleitung ist zu einer Standardanfrage von Anästhesie- und Notfallbeschaffungsteams geworden.

Manschettendrucküberwachung der Kehlkopfmaske und der Atemwege Druckanzeigender supraglottischer Atemweg aus Silikon für Anästhesie, Notfall und Intensivstation; Die Manschettendruckanzeige in Echtzeit hilft bei der Bestätigung des Dichtungsdrucks, wenn eine schwierige Atemwegsplanung dies erfordert. Produkt anzeigen →

Die Größe ist genauso wichtig wie das Design. Ein zu kleines supraglottisches Gerät ist undicht und sitzt schlecht; ein übergroßes Exemplar bietet möglicherweise überhaupt keinen Sitzplatz. Schritt für Schritt Größenbestimmung und Einführungsanleitung für die Atemwege von Kehlkopfmasken Es lohnt sich, dies zu überprüfen, bevor Sie sich unter Druck auf das Gerät verlassen.

Wo LEMON zu kurz kommt

Die Leistung einzelner Tests am Krankenbett ist für sich genommen mäßig. Beispielsweise wird bei der Mallampati-Bewertung häufig mit einer Sensitivität im Bereich von 50 bis 60 Prozent bei schwieriger Laryngoskopie berichtet, und die Übereinstimmung zwischen Beobachtern zwischen erfahrenen Klinikern ist alles andere als perfekt. Die 3-3-2-Regel und der thyromentale Abstand sind besser reproduzierbar, aber immer noch unvollkommen. LEMON kombiniert diese Tests, wodurch das Gesamtbild verbessert wird, ohne daraus eine Regel zu machen, die einen Patienten entlasten kann.

Daraus ergeben sich drei Konsequenzen. Erstens entbindet ein beruhigendes LEMON-Screening niemals von der Verpflichtung, einen Plan für eine fehlgeschlagene Intubation zu haben. Zweitens ist der Gesamteindruck eines erfahrenen Klinikers vergleichbar mit zusammengesetzten Werten. Verwenden Sie daher die Mnemonik, um diesen Eindruck zu strukturieren, anstatt ihn zu ersetzen. Drittens decken andere Mnemoniken die Bereiche ab, die LEMON nicht abdeckt: Maskenbeatmung, supraglottische Geräteplatzierung und Koniotomie haben jeweils ihre eigenen Prädiktoren, und eine vollständige Vorabbewertung betrifft alle vier.

Es wurden punktbasierte Versionen von LEMON vorgeschlagen, um die Trenddarstellung der Ergebnisse zu erleichtern, und Atemwegsultraschallmessungen wie hyomentale Abstandsverhältnisse und präepiglottische Raumtiefe werden derzeit als Ergänzung aktiv untersucht. Beides ersetzt heute nicht die Untersuchung am Krankenbett. Der Wert der Mnemonik liegt in der strukturierten Probe, die sie auslöst, nicht in der Arithmetik.

Passende Geräte für spezifische LEMON-Ergebnisse

Sobald der Bildschirm vollständig ist, lassen Sie die Ergebnisse durch das Fach fahren. Einige Kombinationen wiederholen sich oft genug, um sie im Voraus zu planen.

• Eingeschränkte Nackenbeweglichkeit, starrer Kragen oder eine versteifte Wirbelsäule. Planen Sie eine Videolaryngoskopie mit einem geeigneten Spatel und einer Bougie ein und erwägen Sie einen verstärkten Schlauch, der beim Drehen des Kopfes oder bei Bauchlage des Patienten nicht knickt.
• Erwartete Obstruktion oder die Notwendigkeit, die Spontanatmung des Patienten aufrechtzuerhalten. Ein nasaler Atemweg, der vom Nasenloch bis zum Tragus reicht, ist eine nützliche provisorische Ergänzung, während ein wacher Zugang vorbereitet wird. Vermeiden Sie es, wenn ein Mittelgesichtstrauma vorliegt oder der Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur besteht.
• Voraussichtliche Schwierigkeiten sowohl bei der Laryngoskopie als auch bei der Maskenbeatmung. Wechseln Sie früher zu einem supraglottischen Rettungsgerät und überprüfen Sie den Dichtungsdruck objektiv und nicht durch Fühlen.
• Große Schneidezähne, ein Bart oder ein Überbiss. Rechnen Sie mit einer schlechten Maskenabdichtung: Verwenden Sie eine Zwei-Personen-Technik mit einem Atemwegszusatz und wählen Sie einen Spatel, der für den vorderen Kehlkopf konzipiert ist.

Spiralverstärkte Endotrachealtuben mit Manschette Metallverstärkte Schläuche mit Niederdruckmanschetten und Universalanschlüssen, nützlich für Anästhesie, Intensivstationen und Tabletts mit schwierigen Atemwegen, die eine einheitliche Größe erfordern. Produkt anzeigen →

Einweg-Nasopharynx-Atemweg für die Durchgängigkeit der Atemwege Einweg-Nasopharyngeal-Atemweg in Erwachsenen-, Kinder- und Säuglingsgrößen, nützlich bei Trismus oder eingeschränkter Mundöffnung und Kombinationen aus wiederkehrenden Atemwegsschienen. Produkt anzeigen →

Hier hilft Konsistenz. Durch die Zusammenarbeit mit einem einzigen Lieferanten, der das Sortiment an Kehlkopfmasken, Endotrachealtuben und Nasenluftwegen zusammen anbieten kann, werden Größenkonventionen und Steckerstandards in der gesamten Abteilung angeglichen. SUNGOOD, die Marke von Zhejiang Sungood Technology, stellt seit 2006 von seinem Standort in Hangzhou aus Einweg-Atemwegsgeräte her Bereich Anästhesie und Atemwegsmanagement deckt die oben genannten Kategorien ab.

Kontrolle des Manschettendrucks und nach dem Anlegen

Die Beurteilung endet nicht, wenn der Tubus oder der supraglottische Atemweg vorhanden ist. Die Manschetten des Endotrachealtubus werden im Allgemeinen zwischen 20 und 30 cmH2O gehalten, hoch genug, um die Mikroaspiration zu begrenzen, und niedrig genug, um eine Schleimhautischämie zu vermeiden, während der supraglottische Manschettendruck typischerweise unter 60 cmH2O gehalten wird. Die Schätzung des Spritzengefühls ist in beiden Fällen unzuverlässig; Ein Manometer ist der einzige Weg, dies herauszufinden.

Es folgen zwei praktische Punkte. Lachgas diffundiert über einen langen Zeitraum in die Manschettenballons und treibt den Druck in die Höhe, so dass ein Messwert, der bei der Einleitung gemessen wird, kein Messwert am Ende der Operation ist. Und in vielen Ausschreibungen werden Manschettendruck-Überwachungssysteme inzwischen neben dem Gerät selbst spezifiziert, was bedeutet, dass heute getroffene Beschaffungsentscheidungen darüber entscheiden, ob die Überprüfung morgen am Krankenbett einfach oder umständlich ist.

LEMON verdient seinen Platz, weil es ein vages Gefühl, dass „diese Atemwege schwierig aussehen“, in fünf benannte Beobachtungen umwandelt, die ein Kollege überprüfen, lehren und entsprechend handeln kann. Wird es in der richtigen Position, mit der Fingerbreite des Patienten und einer ehrlichen Dokumentation durchgeführt, unterstützt es eine frühere Eskalation, eine bessere Geräteauswahl und eine klarere Übergabe.

Betrachten Sie es als Aufforderung und nicht als Urteil. Untersuchen Sie jeden Patienten vor der Einleitung, planen Sie über den ersten Versuch hinaus, bestätigen Sie den Manschettendruck mit einem Manometer und beurteilen Sie ihn erneut, wenn sich die Position oder der klinische Zustand des Patienten ändern.